Я обращаюсь по вопросу ^*:

Ваше Ф.И.О. (полностью):

ФИО пациента (полностью) ^*:

Контактный телефон ^*:

Дата рождения ^*:

Информация о медицинском страховом полисе пациента ^*:

Медицинский страховой полис Новосибирска или НСОМедицинский страховой полис другого региона РФ

Адрес (страна, регион, город, улица, дом, квартира) ^*:

Прошу направить ответ на мое обращение на электронную почту ^*:

Диагноз:

По результатам, какого обследования было выявлено заболевание:

Mагнитно-резонансная томографияКомпьютерная томографияУльтразвуковое исследованиеПрочее

Жалобы пациента в настоящее время ^*:

Проведенные операции (название из выписки, дата, место проведения), если проводилась:

Ссылка на скачивание ваших исследований в формате DICOM:

Дополнительные сведения, в т.ч. что ожидаете от нашей консультации:

Для уточнения диагноза и определения показаний к оперативному лечению необходимо представить выписку из истории болезни на настоящий момент с
подробным описанием жалоб, рентгеновские снимки или результаты МРТ, КТ-исследования (наличие самих снимков обязательно). Документы необходимо представить единым пакетом (предварительно поместив в архив в случае нескольких документов).

Загрузите файл

Я, Ф. И. О. гражданина ^*

Дата рождения ^*

года рождения, проживающий (ая) по адресу:
Адрес (страна, регион, город, улица, дом, квартира) ^*

, даю информированное добровольное согласие на проведение мне консультации с применением телемедицинских технологий (далее – телемедицинская консультация) в АНО «Клиника НИИТО».

Подписанием настоящего добровольного информированного согласия я подтверждаю, что мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В частности, мне разъяснено и понятно, что:

• 1. Консультации с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:

  • профилактики, сбора, анализа моих жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием моего здоровья;

  • принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

• 2. При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).

• 3. Дистанционное наблюдение за состоянием моего здоровья назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации).

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства, потребовать его (их) прекращения.
Я осознаю, что в результате телемедицинской консультации лечащий врач может прийти к выводу о необходимости очного приема (осмотра, консультации). Я понимаю, что постановка диагноза на телемедицинской консультации невозможна, а коррекция ранее назначенного лечения возможна при условии установления диагноза и назначения лечения на очном приеме.

Я понимаю, что несообщение врачу сведений о состоянии моего здоровья, несоблюдение рекомендаций врача (в том числе о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях) и самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и результатах телемедицинской консультации.

Я полностью понимаю суть изложенного, мне даны ответы на все заданные мною вопросы, я не имею претензий к медицинскому работнику относительно доступности и объема предоставленной мне информации.