Я обращаюсь по вопросу (обязательное поле)

Ваше Ф.И.О. (полностью)

ФИО пациента (полностью) (обязательное поле)

Дата рождения (обязательное поле)

Адрес (страна, регион, город, улица, дом, квартира) (обязательное поле)

Прошу направить ответ на мое обращение на электронную почту (обязательное поле)

Контактный телефон (обязательное поле)

Диагноз

По результатам, какого обследования было выявлено заболевание

Mагнитно-резонансная томографияКомпьютерная томографияУльтразвуковое исследованиеПрочее

Жалобы пациента в настоящее время (обязательное поле)

Проведенные операции (название из выписки, дата, место проведения), если проводилась

Ссылка на скачивание ваших исследований в формате DICOM

Дополнительные сведения, в т.ч. что ожидаете от нашей консультации

Для уточнения диагноза и определения показаний к оперативному лечению необходимо представить выписку из истории болезни на настоящий момент с
подробным описанием жалоб, рентгеновские снимки или результаты МРТ, КТ-исследования (наличие самих снимков обязательно). Документы необходимо представить единым пакетом (предварительно поместив в архив в случае нескольких документов).

Загрузите файл

Я, Ф. И. О. гражданина(обязательное поле)

Дата рождения(обязательное поле)

года рождения, проживающий (ая) по адресу:
Адрес (страна, регион, город, улица, дом, квартира) (обязательное поле)

, даю информированное добровольное согласие на проведение мне консультации с применением
телемедицинских технологий (далее – телемедицинская консультация) в АНО «Клиника НИИТО».

Подписанием настоящего добровольного информированного согласия я подтверждаю, что мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи,
связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а
также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
В частности, мне разъяснено и понятно, что:
1. Консультации с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:
1) профилактики, сбора, анализа моих жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием моего здоровья;
2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
2. При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может
осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и
назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).
3. Дистанционное наблюдение за состоянием моего здоровья назначается лечащим врачом после
очного приема (осмотра, консультации).
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов
медицинского вмешательства, потребовать его (их) прекращения.
Я осознаю, что в результате телемедицинской консультации лечащий врач может прийти к выводу о
необходимости очного приема (осмотра, консультации). Я понимаю, что постановка диагноза на
телемедицинской консультации невозможна, а коррекция ранее назначенного лечения возможна при
условии установления диагноза и назначения лечения на очном приеме.
Я понимаю, что несообщение врачу сведений о состоянии моего здоровья, несоблюдение
рекомендаций врача (в том числе о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях) и
самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и результатах
телемедицинской консультации.
Я полностью понимаю суть изложенного, мне даны ответы на все заданные мною вопросы, я не имею
претензий к медицинскому работнику относительно доступности и объема предоставленной мне
информации.

Я даю согласие на обработку персональных данных (обязательное поле)