Нейроурология

Направление медицины, которое сформировалось на стыке двух специальностей – урология и неврология, стремительно развивается и специализируется  на нарушениях акта мочеиспускания,  сексуальных дисфункциях, хронической тазовой боли при различных неврологических заболеваниях и состояниях, таких как:

— Повреждения и заболевания спинного мозга (травмы, спинальный инсульт, дегенеративные заболевания позвоночника, миелодисплазия, spina bifida и т.д.);

— Рассеянный склероз, болезнь Паркинсона,

— Сосудистые заболевания и опухоли мозга,

— Периферические нейропатии (следствие сахарного диабета, хронической интоксикации алкоголем, наркотическими веществами),

— Последствия травм и операции на органах малого таза.

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей являются серьезной социальной, психологической, экономической проблемой, в связи с тем, что количество пациентов с заболеваниями нервной системы неуклонно увеличивается. По данным литературы частота нейрогенных нарушений у неврологических больных составляет 10-90% в зависимости от характера и уровня поражения нервной системы. Значимость данных нарушений обусловлена не столько влиянием на качество жизни больных, сколько возможностью развития жизнеугрожающих осложнений, вследствие нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей, что в 10% случаях может являться основной причиной смерти.

Часто случается так, что пациент не знает или не предполагает, что нарушение акта мочеиспускания может быть связано с неврологическим заболеванием. При этом, проявлениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания являются все те же симптомы, что и при урологических  заболеваниях: затрудненное и  учащенное мочеиспускание, недержание мочи, внезапные трудно сдерживаемые позывы на мочеиспускание, которые могут сопровождаться неудержанием мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и отсутствие самопроизвольного мочеиспускания. В связи с этим, прежде всего, необходимо исключить урологическую патологию, такую как мочекаменная болезнь, опухоли мочевых путей и т.д., а также инфекционный процесс со стороны мочевыводящих путей. Поэтому предварительно нужно пройти урологическое обследование:

1. УЗИ почек, органов малого таза с определением остаточного объема мочи,
2. Общий анализ мочи,
3. Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам,
4. Биохимический анализ крови общий,
5. ПСА общий крови (для мужчин),
6. Заполнение дневников мочеиспускания (мочеотведения), анкеты-опросники и т.д.

На основании представленных  обследований, возможно потребуются дополнительные методы диагностики, такие как уретроцистоскопия, уретроцистография при наличии показаний.

Обязательным и безальтернативным методом диагностики при нейрогенных дисфункциях нижних мочевыводящих путей является комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), которое позволяет смоделировать акт мочеиспускания – фазу накопления и опорожнения мочевого пузыря, посредством водно-перфузионной или газовой систем и определить тип нарушения мочеиспускания.

Что же входит в комплексное уродинамическое исследование и как оно проводится?

1. Урофлоуметрия,
2. Цистоманометрия,
3. Исследование давление-поток,
4. Профилометрия.

Урофлоуметрия – это наиболее простой метод уродинамического исследования, заключающийся в измерении скорости потока мочи посредством определения выделенного объёма мочи в единицу времени. Данный вид исследования свидетельствует о нарушении акта мочеиспускания, но не позволяет точно локализовать уровень повреждения и тип нарушения. Для того чтобы выполнить урофлоуметрию должно присутствовать обычное (нормальное) желание к опорожнению мочевого пузыря, в привычном для пациента положении — сидя или стоя.

Обструктивные типы кривой мочеиспускания:

Цистоманометрия – если дословно, то это измерение давления в мочевом пузыре во время фазы наполнения (накопления). Посредством специально установленных тонких катетеров в мочевой пузырь и прямую кишку определяется детрузорное давление (давление стенки мочевого пузыря),  путем наполнения мочевого пузыря теплым физиологическим раствором с определенно заданной скоростью 20-45мл/мин. По мере наполнения мочевого пузыря проводится кашлевая тестовая проба и  просят описать степень выраженности позыва на мочеиспускания:

— легкий позыв либо чувство наполнение (возможно отложить мочеиспускание и дальше заниматься своими делами);

— обычный позыв (отложить акт мочеиспускания нет возможности, необходимо помочиться);

—  выраженный позыв.

При появлении выраженного позыва на мочеиспускание наполнение мочевого пузыря прекращается.  Данная часть исследования позволяет оценить адаптивную способность мочевого пузыря к накоплению, емкость мочевого пузыря, фиксировать максимальное детрузорное давление, а также давление в момент утечки мочи и в покое.

После того, как мочевой пузырь наполнен, необходимо произвести акт мочеиспускания.  Катетер, который использовался с целью наполнения, в момент опорожнения остается в мочевом пузыре, — это и есть исследование давление-поток. На основании полученных данных  оценивается сократительная способность детрузора, риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и поражения верхних мочевых путей, наличие инфравезикальной обструкции; одномоментно регистрируется электромиографическая активность с мышц тазового дна и наружного сфинктера уретры, что позволяет выявить их непроизвольные сокращения.

В дальнейшем может выполняться профилометрия уретры. Катетер, установленный в мочевой пузырь, извлекается наружу специальным аппаратом (пуллер), и происходит измерение давления в мочеиспускательном канале в покое и при напряжении (при кашлевой пробе), что позволяет оценить функциональную длину уретры и функцию наружного сфинктера уретры.

Для более достоверных результатов процедура может выполняться повторно и при неврологических заболеваниях требует выполнения в динамике.

Показания к проведению комплексного уродинамического исследования:

1. Обязательно при нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей у пациентов с неврологическим заболеванием.
2. При любом виде недержании мочи (стрессовое, ургентное, смешанное); подготовка к операции в связи с недержанием мочи.
3. С жалобами на дизурию: затрудненное, учащенное или редкое мочеиспускание, отсутствие или ослабление чувства позыва и внезапные сильные позывы к мочеиспусканию.
4. Рецидивирующие инфекции (пиелонефрит).
5.  При отсутствии эффекта от консервативного лечения различных расстройств мочеиспускания.
6. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденоме простаты).
7. С целью дифференциальной диагностики психогенного расстройства акта мочеиспускания.

Противопоказания к проведению комплексного уродинамического исследования:

1. Наличие инфекции мочеполовых органов в острой стадии.
2. Сужение мочеиспускательного канала – невозможность проведения уродинамического катетера в мочевой пузырь.
3. Беременность.

Подготовка к проведению комплексного уродинамического исследования:

1. Накануне исследования опорожнение кишечника (самостоятельно либо при помощи  очистительной микроклизмы «Микролакс»).
2. Наполненный мочевой пузырь в день проведения процедуры, при возможности накопления (обычный позыв на мочеиспускание, за час до исследования не более 2-х стаканов воды).
3. Область промежности и внутреннюю поверхность правого бедра побрить .

При себе необходимо иметь УЗИ почек, органов малого таза с определением остаточной мочи, общий анализ мочи, бак. посев мочи, заполненные дневники мочеиспусканий, анкеты опросники.